NUOVE FRONTIERE NEL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA EMORROIDARIA

LA SMITH (salicylate mediated infiltration treatment of hemorrhoids) DEL PLESSO EMORROIDARIO

COSA SONO LE EMORROIDI

Le emorroidi sono dei cuscinetti vascolari normalmente presenti a livello dello sfintere anale, e sono utili, insieme a quest'ultimo, per il mantenimento della continenza. I problemi principali che possono dare le emorroidi "malate" sono il sanguinamento ed il prolasso, cioè la fuoriuscita di queste vene al di fuori dell'ano, sia in seguito alla defecazione che spontaneamente, soprattutto nei casi più gravi.

Le cause di insorgenza di tale patologia, peraltro molto frequente nei paesi industrializzati, non si conoscono con precisione, ma si ritiene che ci sia una predisposizione riferibile a caratteri ereditari, familiari o di costituzione fisica. Anche perché tale patologia spesso può associarsi ad altre "debolezze" del sistema venoso, come le varici degli arti inferiori ed il varicocele. Sicuramente un ruolo favorente il peggioramento della malattia lo gioca l'alimentazione, in quanto se scorretta, associata ad una stitichezza cronica, sicuramente peggiora il quadro clinico della malattia emorroidaria. Anche la sedentarietà, i lavori associati a sforzi fisici pesanti, la gravidanza, il fumo di sigaretta, passare molto tempo seduti sul gabinetto, sono tutti fattori che possono aggravare lo stato della malattia

Le emorroidi vengono classificate in quattro principali gradi, a seconda delle loro dimensioni e del grado di fuoriuscita dall'ano.

Nel I grado le emorroidi non fuoriescono dall'ano, sono soltanto infiammate e producono sanguinamento.

Nel II grado protrudono al di sotto della linea dentata, possono fuoriuscire con la spinta, ma rientrano spontaneamente al termine della defecazione.

Nel III grado esse fuoriescono dall'ano durante la defecazione, oppure durante uno sforzo fisico, e possono rientrare solo se spinte manualmente all'interno.

Nel IV grado restano costantemente fuori dall'ano e non possono rientrare neanche se spinte all'interno.

Tali emorroidi interne ed esterne rappresentano però il processo finale e "visibile" al paziente, di tutto uno stato di insufficienza venosa dell'ano-retto, che si manifesta con varici diffuse anorettali, che sono poi quelle che riforniscono il tessuto emorroidario congesto e prolassato

COME SI CURANO LE EMORROIDI

La terapia delle emorroidi, soprattutto nei casi iniziali, dovrà quindi avvalersi, in primo luogo, di misure igienico-dietetiche mirate alla regolarizzazione dell'alvo. La stitichezza è uno dei fattori che maggiormente influisce sul peggioramento della sintomatologia, e va quindi evitata il più possibile; a tale scopo è consigliata una dieta priva di cibi irritanti e bevande alcoliche, nonché ricca di liquidi e fibre vegetali. La sedentarietà è spesso una delle concause di stitichezza ed emorroidi. Indispensabile, quindi, associare ad un'alimentazione corretta un adeguato esercizio fisico. Indispensabile, infine, una corretta igiene intima, mattina e sera o comunque dopo ogni evacuazione e, soprattutto, evitare di stare seduti sul gabinetto per lungo tempo. In casi più avanzati della patologia possono essere utilizzate pomate ad azione locale o farmaci assunti per bocca, che aumentano il tono venoso, riducono infiammazione e sanguinamento a livello locale. Quando tali trattamenti falliscono possono essere indicati trattamenti ambulatoriali miniinvasivi, quali la sclerosi delle emorroidi con scleromousse e la legatura elastica.

Tali metodi, attraverso iniezione di una sostanza irritante oppure attraverso l'ischemia del nodulo emorroidario previa apposizione di un elastico alla base, portano alla necrosi del nodulo, ed alla sua caduta; tali trattamenti non risolvono però l'insufficienza del plesso venoso anorettale e neppure il prolasso della mucosa rettale nei gradi più avanzati.

Fino ad ora, soprattutto nelle emorroidi di III e IV grado, l'intervento chirurgico è stata sempre una delle principali opzioni nel trattamento di questa patologia, anche se non esente da recidive e complicanze.

Attualmente vengono sempre più privilegiati interventi chirurgici che non asportano i gavoccioli emorroidari, avendo questi una funzione fisiologica importante, ma che mirano a ripristinare il corretto posizionamento di tali noduli, attraverso una riduzione della mucosa rettale in eccesso, o tramite sua sezione (intervento ideato da Longo) oppure attraverso la mucopessia (THD)

LA SMITH DEL PLASSO EMORROIDARIO

In seguito agli studi portati avanti, sin dal 1993, dal prof. Sergio Capurro, che ha utilizzato una soluzione di salicilato di sodio al 3% in veicolo idroglicerico (Bisclero) per infiltrare le varici degli arti inferiori, è nata la TRAP (Fleboterapia Rigenerativa Tridimensionale Ambulatoriale); da circa 15 anni, grazie anche al contributo della dott.ssa Lucia Raco di Savona, questa particolare soluzione (Bisclero), viene utilizzata anche per il trattamento della patologia emorroidaria, con ottimi risultati, e viene comunemente chiamata SMITH DEL PLESSO EMORROIDARIO. Tale trattamento viene definito "off label", che significa che una sostanza ampiamente conosciuta ed usata in campo medico, viene utilizzata con modalità di somministrazione e dosaggi differenti da quelli indicati nel foglietto illustrativo, alla luce delle nuove evidenze scientifiche.

Con questa tecnica le emorroidi, che non sono altro che dilatazioni varicose delle vene dell'ano, più o meno associate ad un prolasso della mucosa rettale, non vengono né asportate, né legate né sclerotizzate, ma si cerca di ripristinare la loro corretta funzione e struttura, attraverso l'iniezione di una particolare soluzione, chiamata BISCLERO. Tale soluzione è costituita da salicilato di sodio dal 2% al 2,4%, diluito in veicolo idroglicerico, associato ad un cortisonico.

Il salicilato di sodio è un potente inibitore della prostraglandina COX-2, principale mediatore della infiammazione tissutale, che oltre a ridurre l'infiammazione, stimola la produzione di fattori di crescita cellulare e tissutali, i quali, a loro volta, favoriscono l'attivazione delle cellule staminali e la rigenerazione dei tessuti vascolari e tissutali "sfiancati ed incontinenti". Viene ripristinata la corretta apoptosi cellulare, che porta all'eliminazione di cellule e tessuti alterati. Questo stimolo dei fattori di crescita e rigenerativi, con notevole riduzione dell'infiammazione tissutale, associati ad una lieve fibrosi, porta alla risalita dei gavoccioli varicosi, che riacquistano la loro normale funzione e trofismo.

Il trattamento consiste nell'iniettare, nei gavoccioli emorroidari e del tessuto sottocutaneo rettale, dai 50 ai 100 cc della soluzione cosi costituita con BISCLERO, a seconda dell'estensione della malattia; tale iniezione può essere preceduta dalla infiltrazione di pochi cc di anestetico locale con adrenalina, a livello della sede della successiva iniezione. la procedura è ambulatoriale e l'iniezione indolore, in quanto al di sopra della linea dentata non esistono recettori dolorifici. Nel momento della procedura può essere avvertito un senso di bruciore anale, di peso anale o rettale, o un lieve dolore alla parte bassa della pancia, dovuto alla distensione dei gavoccioli emorroidari da parte del liquido. L'entità di tali fastidi è molto variabile, e dipende dalla sensibilità dolorifica e dal carattere della persona trattata, ma non si protraggono mai oltre i 10/15 minuti dal momento della iniezione.

La procedura necessita, per la completa stabilizzazione del quadro clinico, di essere ripetuta ogni due mesi, per un totale di 4 volte; il trattamento completo ha una durata quindi di sei mesi. Al di fuori del classico protocollo, a seconda della severità dei casi clinici, possono essere necessarie 5 o 6 sedute, a distanza di qualche mese e, raramente, ci potrebbe essere bisogno di una seduta di richiamo ad un anno. In casi particolarmente favorevoli, con ottima risposta alla terapia o in casi meno avanzati, potrebbero essere necessarie solamente 3 sedute, anche se non sono ancora presenti dati certi al riguardo. L'effetto della terapia si manifesta con il rapido ripristino funzionale e la scomparsa dei sintomi in assenza di necrosi, asportazione ed obliterazione delle vene trattate. Si ha un effetto positivo e duraturo anche sull'intero circolo venoso anorettale, che ritrova il suo normale trofismo. È possibile quindi la ripresa quasi immediata delle normali attività quotidiane. Si fa presente che, qualora non vengano completate tutte le sedute previste dal protocollo, i risultati potranno non essere ottimali e non garantiti, così come un prolungamento dell'intervallo tra le infiltrazioni di oltre sessanta giorni, può portare ad una riduzione della percentuale di successo del trattamento.

QUALE TIPO DI EMORROIDI SI POSSONO TRATTARE CON LA SMITH?

Tutti i tipi di emorroidi interne, esterne e di qualsiasi grado sono potenzialmente trattabili mediante questa tecnica. Ovviamente è necessaria una visita dettagliata con video-proctoscopia per pianificare il trattamento in maniera individualizzata. In generale si hanno risultati in quasi la totalità dei casi per quanto riguarda il sanguinamento, mentre anche per le fasi più avanzate della patologia, la percentuale di successo può arrivare al 90% circa. Nei casi più gravi, anche se le emorroidi non scompaiono completamente, si può assistere ad un notevole miglioramento della sintomatologia, sia oggettiva che soggettiva, con migliore qualità di vita. Anche chi è stato sottoposto a precedenti interventi chirurgici per le emorroidi, oppure a terapie mini-invasive, può essere sottoposto a tale trattamento, in caso di ricomparsa di fastidi o sintomatologia emorroidaria

QUALI SONO LE CONTROINDICAZIONI?

Allergie alla lidocaina – allergia al salicilato di sodio – favismo - malattie sistemiche acute gravi (in particolare se non trattate) – casi di degenze a letto, patologie occlusive arteriose (stadio III e IV di Fontaine) – malattie tromboemboliche, situazioni ad alto rischio di trombosi – edema grave degli arti inferiori; malattie acute e croniche del cuore (endocarditi e miocarditi), stati febbrili; grave arteriopatia – età avanzata con disturbi motori e uno stato di salute generale scadente – attacco di asma bronchiale – gravidanza nei primi tre mesi e dopo la 36° settimana di gestazione. In caso di allergie ai farmaci somministrati si può discutere per variante di tecnica personalizzata

QUANTO DURA IL TRATTAMENTO? SI PUÒ ANDARE A CASA SUBITO DOPO?

Il trattamento, tra l'accoglienza del paziente, la spiegazione della metodica, l'acquisizione del consenso informato, la procedura iniettiva, e l'immediato controllo successivo, dura circa 40 minuti, in cui il paziente viene tenuto sotto osservazione, con eventuale misurazione dei parametri vitali.

​COSA ACCADE DOPO IL TRATTAMENTO PER LE EMORROIDI DI TIPO SMITH?

Il paziente viene incoraggiato a riprendere le normali attività quotidiane, e di camminare almeno mezz'ora al giorno. Particolarmente utili sono lunghe passeggiate nei giorni immediatamente successivi al trattamento per favorire la distribuzione della soluzione iniettata; è importante assumere almeno due litri di acqua al giorno, consumare alimentazione ricca di frutta e verdura, senza cibi speziati e piccanti per almeno sessanta giorni, evitare di stare seduti per lungo tempo, soprattutto sul gabinetto

QUALI COMPLICANZE POSSONO INSORGERE?

Normalmente, come già detto, la procedura è ben tollerata dai pazienti; al massimo può esserci un senso di peso o pressione a livello anale oppure al basso ventre, o la sensazione di dover andare in bagno a defecare anche senza la presenza di feci. Tali sensazioni scompaiono nella maggioranza dei casi entro 10/15 minuti dal trattamento, in casi molto rari possono durare da alcune ore fino a qualche giorno, e possono essere facilmente ben controllate con blandi antidolorifici (es. tachipirina o FANS). Può manifestarsi, dal giorno dopo, una lieve infezione urinaria, con bruciore quando si urina, alcune volte accompagnato dalla comparsa di febbre (37.5-38°C). In caso di persistenza della febbre e del bruciore potrà essere opportuno iniziare terapia antibiotica. Anche la presenza di sangue, sia nelle urine che nel liquido seminale, può essere normale nei primi giorni e non destare preoccupazione. Tra le complicanze minori, un poco più frequenti seppure sporadiche, sono l'infiammazione a livello anale, il dolore da trombosi, il rigonfiamento delle emorroidi, che possono prolassare, e lievi sanguinamenti continui, che possono protrarsi da alcuni giorni fino ad alcune settimane. Tali eventi sono assolutamente normali e previsti. Non devono, pertanto, generare alcuna preoccupazione se presenti nella forma descritta. Qualora alcune di queste situazioni dovessero assumere dimensioni notevoli (febbre a 39°C con brividi di freddo e/o tremori, dolore intenso e insopportabile, gonfiore abnorme, franco sanguinamento) il paziente dovrà avvisare prontamente il chirurgo. Rarissime sono le complicanze maggiori, che possono consistere in infezioni, importanti sanguinamento e trombosi venose diffuse. Per ogni ulteriore informazione o in caso di necessità restiamo sempre a disposizione.

Quando si iniziano a vedere gli effetti del trattamento?

Dopo la prima seduta di trattamento, nei due mesi successivi, a partire dalla terza settimana, normalmente si osserva già una parziale risoluzione della malattia emorroidaria. Può accadere che per vedere risultati sia necessario aspettare la seconda-terza seduta. Lo schema dei trattamenti previsti serve a completare e stabilizzare il quadro clinico. L'efficacia progressiva del trattamento viene verificata durante le visite di controllo.